א. פרטי הסטודנט/ית

ב. הצהרת הסטודנט/ית

אני, החתום/ה מטה, מאשר/ת ומצהיר/ה בזאת כי התקבלתי ללימודים במכללה הטכנולוגית להנדסאים כנרת לשנה הראשונה (תשפ"__), במעמד של "סטודנט/ית על תנאי".

קבלתי על תנאי נובעת מהסיבה הבאה: חוסר עמידה מלאה בתנאי הקבלה כפי שנקבעו על ידי מה"ט ובשל חוסר בציון סופי עובר באחד מהמקצועות הבאים:

(נא לסמן את החסר הרלוונטי)

ג. התחייבות

אני מתחייב/ת בזה להשלים את כל חובותיי הנדרשים עד לתום שנת הלימודים הראשונה שלי במכללה ובהתאם למועדים הקבועים על ידי מה"ט והמכללה.

ידוע לי כי אי-עמידה מלאה בהתחייבות זו תמנע את המשך לימודיי בשנה ב' ו/או את זכאותי לתעודת הנדסאי מוסמך.

חתימת הסטודנט/ית